うえだ城下町映画祭第２３回自主制作映画コンテスト応募用紙



■応募方法　　□ディスクで応募　　□Webで応募（整理番号：NO.	　　）
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■監督名(ふりがな)

■性別

■年齢

■職業

■出身地（都道府県）

■自己アピール




■受賞歴



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■作品名(ふりがな)

■作品の長さ(分)

■作品の完成年

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■アスペクト比（例：16:9）
					　　　　
■カラー	□カラー	□白黒		□パートカラー

■音声再生　	□ステレオ	□モノラル	□サイレント

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■作品のあらすじ





■作品の企画意図・メッセージ





■監督以外の主なスタッフ





■主なキャスト




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■著作物等の使用許可について（ある場合はチェックしてください）

□原作の使用　　□脚本の使用　　　□映像の使用　

□音楽の使用（JASRAC許諾番号がある場合 第		     号）

□その他の著作物（内容：				       ）


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■承諾欄

私は応募に際して募集要項を理解し、内容を承諾するものとします。

2025年　　　月　　　日

応募責任者お名前(ふりがな)



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■居住地
　　　　　　　　　　　　　　　　
		道・府・県 		        区・市・町・村

※番地以下は記載しないでください。
ノミネート者のみに後日詳細な住所を連絡いただきます。


■電話



■E-mail



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■応募条件確認用チェック欄

　□作品は15分以上です

　□作品は2024年1月1日以降に完成しています

　□応募作品は1点のみです

　□作品は劇場公開されていません

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●提出物チェックリスト

※全ての項目を提出のこと
※応募方法による出品料の支払方法は厳守ください
（ディスク応募で出品料振込などは不可）



■ディスクで応募の方 

作品□DVD または　□Blu-ray

□応募用紙を印刷したもの

□応募用紙データと画像データ3点までのディスク

□定額小為替 1,000円


■Webで応募の方
データは一つのフォルダにまとめること、圧縮せずにアップロードすること。

□動画データ（mp4、10GBまで)をアップロード

□応募用紙データと画像データ3点までをアップロード

□出品料振込1,000円