■うえだ城下町映画祭第17回自主制作映画コンテスト応募用紙
※Wordをお持ちでない方はこちらをご利用ください


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■応募方法	□ディスクで応募
		□Webで応募（整理NO.	）
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■監督名(ふりがな)

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■性別		■年齢	

■職業		■出身地(都道府県)
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■自己アピール


■受賞歴
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■作品名(ふりがな)

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■作品の長さ（分）		■作品の完成年	

■アスペクト比　□16：9		□4：3		□その他(	    )
■カラー	□カラー	□白黒		□パートカラー
■音声再生　	□ステレオ	□モノラル	□サイレント
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■作品のあらすじ



■作品の企画意図・メッセージ



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■監督以外の主なスタッフ


■キャスト


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■著作物等の使用許可について（ある場合はチェックしてください）
□原作の使用　　□脚本の使用　　　□映像の使用　
□音楽の使用（JASRAC許諾番号がある場合	第　　　　　　　　号）
□その他の著作物
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2019年　　月　　日
私は応募に際して応募要項を理解し、内容を承諾するものとします。

■応募責任者お名前(ふりがな)				 

■住所　〒
■電話			■E-mail		
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提出物チェックリスト
※全ての項目を提出のこと。
※応募方法による出品料の支払い方は厳守ください（ディスクで応募で出品料振込などは不可）。

■ディスクで応募
□作品DVD	   □応募用紙(印刷したもの)　□応募用紙(データ)
□作品の画像データ □出品料(定額小為替1000円)

■Webで応募
□作品データアップロード(mp4形式・10GBまで） □応募用紙データアップロード
□作品の画像データアップロード	 □出品料(振込1000円)